Diagnostic de la cataracte
Signes fonctionnels :
Baisse de l’acuité visuelle :
La baisse progressive de la vision corrigée de loin est le motif de consultation le plus fréquent amenant à la constatation d'une cataracte liée à l’âge. Il s’agit en règle générale d’une cataracte nucléaire. Plus rarement il peut s’agir d’une perte fonctionnelle prédominant en vision de près, à la lecture ou la couture, souvent associée à une photophobie et à des éblouissement fréquents, évoquant une cataracte sous capsulaire postérieure.
Dans les formes débutantes modérées, la baisse de la sensibilités aux contrastes, se traduisant par une gêne visuelle en vision crépusculaire (basses luminances ou « vision scotopique ») peut être manifeste en l’absence de réduction avérée de l’acuité visuelle dans les conditions de l’examen standard (haut contraste, forte luminance). Souvent, ces formes nucléaires s’accompagnent d’une myopie « d’indice » par modification du pouvoir réfractif cristallinien. Une correction optique adaptée permet dans ces cas d’améliorer transitoirement la vision en attendant l’intervention.
Certaines formes unilatérales obturantes sont parfois découvertes de façon fortuite, en l’absence de gêne visuelle binoculaire, et peuvent sembler être d’apparition récente, alors qu’elles sont le plus souvent anciennes.
D’autres symptômes peuvent être associés à la perte fonctionnelle visuelle progressive et notamment la photophobie (gêne à la lumière), la perte de la résistance normale à l’éblouissement (augmentation du délai de récupération visuelle après éblouissement), la diplopie monoculaire (impression de vision dédoublée persistant à l’occlusion d’un des deux yeux), ou encore la modification de la perception de certaines couleurs (effet de jaunissement)
Le clinicien doit être particulièrement attentif lors de l’interrogatoire au dépistage de symptômes pouvant faire évoquer une pathologie oculaire distincte de la cataracte et pouvant grever le pronostic fonctionnel d’une intervention éventuelle.
La déformation des images, à type d’ondulation ou d’interruption des lignes droites verticales ou horizontales (métamorphopsies) témoignent en particulier d’un atteinte rétinienne centrale (dégénérescence liée à l’âge) retentissant de façon souvent irréversible sur la vision de près (lecture notamment).
De même, une réduction du champs visuel périphérique ou paracentral, précisé par le relevé manuel (Goldman) ou automatisé (Octopus, Humphrey) des champs visuels, doit alerter le praticien de l’éventualité d’un glaucome associé, et d’une limitation potentielle de la récupération fonctionnelle.
Signes d’examen :
Examen non biomicroscopique
La pupille blanche (leucocorie) s’observe dans les cataractes congénitales de l’enfant, dans les cataractes post-traumatique aiguës de l’adulte jeune et dans les cataracte hypermures du sujet âgé.
L’examen de la lueur pupillaire à l’ophtalmoscope direct réglé sur +3 ou +4 dioptries à 20-
Examen biomicroscopique
L’examen biomicroscopique du cristallin à la lampe à fente est le temps essentiel du diagnostic et se pratique après dilatation pupillaire par tropicamide ou cyclopentholate, après élimination du risque de glaucome aigu par fermeture d’un angle irido-cornéen étroit. Cet examen permet de préciser le siège et l’importance des opacités, sans pour autant permettre d’établir une corrélation avec leur retentissement éventuel sur la fonction visuelle.
Les caractéristiques morphologiques et le siège des opacités permet de classifier anatomiquement les formes cliniques de cataracte. De la périphérie vers le centre, on distingue les cataractes souscapsulaires (antérieures et postérieures), corticales (antérieure, postérieure, équatoriales), et nucléaires (séniles, foetales et embryonnaires). En fonction de la forme, on décrit également les cataracte polaires, en cupule (sous capsulaire postérieure), stellaires (corticale antérieure), en cavaliers (équatoriaux), et zonulaire (corticale en ceinture).
Le siège et l’orientation orientent vers l’étiologie. Les cataractes cortico-nucléaires sont souvent liées à l’âge, les cataractes stellaires et polaires antérieures post-traumatique, les cataractes en cupule sous capsulaire postérieure métaboliques (diabète, corticothérapie, uvéite) etc.... Ces formes sont associées de façon variable, avec dans les formes les plus évoluées, une opacification complète du cristallin (cataracte blanche totale).
Le chirurgien cherchera par l’examen biomicroscopique, à préciser les facteurs de difficulté chirurgicale. La qualité de la dilatation pupillaire est le principal facteur de complication peropératoire. Une dilatation médiocre (diamètre inférieur à
La dureté du cristallin est devenue un facteur déterminant de la difficulté de la procédure chirurgicale fondée sur l’émulsification du noyau par les ultrasons. Le reflet ambré, et l’absorption importante du faisceau lumineux bleu cobalt de la lampe à fente sont caractéristique des noyaux plus durs.
L’examen préopératoire détermine en outre les autres facteurs pronostiques d’une intervention.
L’aspect de l’endothélium cornéen à fort grossissement en illumination à 45° (observation « spéculaire »), permet de dépister les lésions de cornea guttata, prédisposant à la décompensation oedémateuse de la cornée en cas de traumatisme opératoire (intervention prolongée, noyau dur) ou postopératoire (hypertonie et inflammation) significatif.
L’examen du fond d’œil, souvent difficile du fait des opacités cristalliniennes, s’assure de l’absence d’une pathologie significative du pôle postérieur (dégénérescence maculaire, atrophie du nerf optique ) ou de la périphérie, et en particulier des lésions rhègmatogènes pouvant favoriser la survenue d’un décollement de rétine en postopératoire (dégénérescence palissadique, déchirures et trous rétinien, notamment chez le myope, ou le sujet victime d’un traumatisme oculaire).
Examens complémentaires
Les conférences de consensus récentes ont permis de limiter les examens complémentaires pratiqués en routine dans le bilan d’une cataracte liée à l’âge simple.
L’échobiométrie ultrasonique est indiquée dans tous les cas pour déterminer la longueur axiale de l’œil et le calcul de l’implant. Cet examen se pratique en mode A unidimensionnel lorsque le segment postérieur de l’œil est correctement analysable par l’ophtalmoscopie directe ou indirecte. Lorsque la visualisation du fond d’œil est incomplète du fait des opacités cristalliniennes, une exploration en mode B bidimensionnel, permet d’étudier l’état du vitré (décollement postérieur du vitré, tractions vitréo-rétiniennes), de la rétine centrale (altérations maculaires) et périphérique (déchirures favorisant un décollement de rétine), ainsi que du nerf optique (excavation pathologique). L’échobiométrie en mode B permet également d’affiner la précision de la mesure de la longueur axiale du globe, de la profondeur de la chambre antérieure et de l’épaisseur du cristallin en cas d’anomalie de forme du globe (forte myopie avec staphylome, affection maculaire).
La kératométrie, réalisée à l’ophtalmomètre de Javal ou au kératomètre digitalisé, permet de mesurer les rayons de courbure de
L’échobiométrie et la kératométrie fournissent les paramètres de calcul nécessaires à la détermination de la puissance de l’implant intraoculaire. La méthode de calcul utilise des formules de régression, adaptées en fonction de la longueur de l’œil et du modèle d’implant utilisé. Des formules théoriques sont également utiles dans le cas des longueurs axiales hors normes (fortes hypermétropies notamment). La puissance moyenne est de 22 dioptries pour un œil de longueur et de kératométrie normales. Un implant de puissance légèrement supérieure à la normale calculée pour le sujet permet d’obtenir une myopie postopératoire autorisant une certaine autonomie en vision de près non corrigée, au détriment cependant de la vision non corrigée de loin.
L’examen de l’endothélium cornéen en microscopie spéculaire n’est indiqué qu’en cas de signe d’appel clinique orientant vers une insuffisance endothéliale (antécédents oculaires traumatiques, glaucomateux, inflammatoires ou chirurgicaux, augmentation de l’épaisseur cornéenne et agrandissement cellulaire endothélial à la lampe à fente, notion d’un flou visuel matinal). Le comptage cellulaire permet la détermination de la densité endothéliale. En deçà de 800 cellules par mm², il est raisonnable de discuter l’indication d’une greffe de cornée associée à la chirurgie de la cataracte, car le risque de décompensation endothéliale oedémateuse postopératoire devient significatif.
L’examen du champ visuel et l’angiographie en fluorescence sont également indiqués en cas de discordance entre l’importance clinique de la cataracte et le retentissement visuel. Chez le sujet glaucomateux, ou en cas d’anomalie papillaire visible , ou d’antécédents d’accident vasculaire, le dépistage préopératoire d’anomalies campimétriques permet d’éviter des déconvenues postopératoires sérieuse en cas de non récupération visuelle, sans véritablement modifier le pronostic le plus souvent. Par contre, chez le sujet présentant une dégénérescence maculaire associée, ou une rétinopathie diabétique, il est important de dépister les formes d’oedème maculaire susceptibles d’être aggravées de façon irréversible par une intervention chirurgicale endoculaire inopportune. La chirurgie est alors reportée de quelques mois pour permettre la prise en charge thérapeutique de l’oedème maculaire, le plus souvent par réalisation d’une photocoagulation au laser adaptée, lorsque la transparence cristallinienne le permet.
