Traitement de la Cataracte
Traitement médicaux : principes et limitations
La dilatation pupillaire, par la prescription de mydriatiques (tropicamide 1% ou cyclopentholate 1%), permet d’améliorer transitoirement la vision en cas d’opacités axiales de petite taille..
Chez le sujet diabétique, il n’existe pas actuellement de confirmation que l’équilibre glycémique plus ou moins strict puisse influencer le développement d’une cataracte. Des essais cliniques sont en cours pour déterminer le bénéfice thérapeutique préventif éventuel des inhibiteurs de l’aldose réductase, systémiques ou topiques. Ce traitement bloque la conversion du glucose en sorbitol et limite le stress osmotique de l’accumulation intracellulaire du sorbitol, observée dans le diabète et la galactosémie.
La prévention des cataractes iatrogènes repose sur une limitation aussi drastique que possible, en posologie et surtout en durée des traitements connus comme cataractogènes. La corticothérapie topique ou systémique prolongée (traitement de l’asthme au long cours par exemple ou de la conjonctivite allergique) doit être utilisée de façon prudente et conservatrice. Il est utile de prévoir si nécessaire un bilan ophtalmologique régulier. Il en est de même de la radiothérapie, pour laquelle le cristallin doit autant que possible faire l’objet d’une protection spécifique.
Traitement chirurgical :
L’indication chirurgicale est fondée avant tout sur la gêne fonctionnelle ressentie par le patient, en fonction de la limitation subjective de sa fonction visuelle et de ses besoins socioprofessionnel (conduite, travail de précision, vision stéréoscopique etc...)
Les objectifs thérapeutiques de la chirurgie sont la suppression des opacités cristalliniennes par la phacoexérèse, la prévention de la cataracte secondaire, la correction de l’aphakie par l’implantation intraoculaire et l’obtention d’une réfraction postopératoire optimale (correction des myopies fortes, des astigmatismes et des hypermétropies préexistantes).
La préparation opératoire comporte essentiellement une dilatation pupillaire par association de tropicamide 1% , de néosynéphrine 10% et indométhacine 0.1% solution. Ce dernier produit, anti-inflammatoire non stéroïdien topique contribue au maintien de la mydriase lors de l’effraction peropératoire de la barrière hémato-oculaire. L’arrêt des antiaggrégants et anticoagulants est de règle si une anesthésie locale injectable est prévue, afin de prévenir le risque d’hématome rétro-bulbaire ou d’hémorragie endoculaire. Un relais par héparine de bas poids moléculaire peut être envisagé de façon transitoire si nécessaire. Une sédation légère peut être également administrée.
L’anesthésie peut être pratiquée selon différents modes en fonction de l’expérience du chirurgien, de la difficulté opératoire prévisible, et de la préférence du patient.
L’anesthésie générale (AG), entraîne un risque de morbidité et de mortalité non négligeable chez les sujets âgés candidats à l’intervention, et doit être réservée à des cas exceptionnels, dans lesquels le contexte systémique s’oppose à la réalisation d’une anesthésie locale (enfant et adolescent, sujet psychiatrique etc...). La difficulté opératoire ou le risque chirurgical (patient monophtalme) ne sont pas influencés de façon significative par le caractère systémique ou local de l’anesthésie et ne constituent donc pas des indications à l’AG.
L’anesthésie locale (AL), éventuellement potentialisée par narco-analgésie, se pratique actuellement par injection péribulbaire ou sous-tenonienne directe d’un mélange de 4 à 12 ml de lidocaine 2% et de marcaine 0.75%, additionné de hyaluronidase. Cette méthode permet l’obtention d’une bonne analgésie et d’une akinésie palpébrale et oculaire dans plus de 85% des cas. Le progrès des techniques chirurgicales par incision étroite autoétanche autorise à présent les chirurgiens les plus expérimentés à réaliser la procédure sous simple anesthésie topique, par instillation de tétracaïne 1% (une goutte toutes les 5 minutes, 15 minutes avant l’intervention. En cas d’inconfort peropératoire résiduel, il est possible de potentialiser cette analgésie pure (pas d’akinésie) par l’injection endoculaire directe de lidocaïne à 1% sans conservateur. Cette pratique largement diffusée dans le monde, s’effectue cependant toujours hors AMM en France, sous la responsabilité entière du chirurgien. En l’absence d’injection intraveineuse ou périoculaire, la méthode n’ouvre par ailleurs pas droit à la prise en charge d’un acte d’anesthésie réanimation ou de frais de salle opératoire. Le bénéfice réel de cette méthode (élimination du risque de perforation du globe liée à l’injection péribulbaire, récupération visuelle quasi immédiate) n’est pas encore clairement démontré en regard des difficultés potentielles soulevées par l’absence d’akinésie/analgésie profonde en cas de complication peropératoire.
Les techniques chirurgicales ont considérablement évolué au cours des dernières années grâce à la microscopie opératoire et à la mécanisation de la procédure.
La méthode d’extraction intracapsulaire (ablation du cristallin in toto par une incision limbique de
L’extraction extracapsulaire manuelle (dissection de la capsule antérieure et ablation du noyau puis du cortex cristallinien par une incision limbique de 7 à
La technique de phacoémulsification par incision cornéenne ou sclérocornéenne tunellisée a supplanté l’extraction extracapsulaire manuelle dans la plus part des pays industrialisés. Cette méthode permet de réaliser l’émulsification du cristallin à l’intérieur du sac capsulaire par une voie d’abord autoétanche de
L’incision est réalisée en deux ou trois plans à l’aide d’un kératome calibré jetable ou à lame diamant, afin de former une valve à clapet interne s’obturant sous l’effet de la pression intraoculaire. Le site de l’incision peut être choisi pour corriger partiellement l’astigmatisme cornéen préopératoire afin de réduire la dépendance vis à vis d’une correction optique postopératoire. Une substance viscoélastique transparente, dérivée du hyaluronate de sodium animal (crêtes de coqs) ou biosynthétique (fermentation streptococcique) est injectée dans la chambre antérieure, afin de maintenir les volumes endoculaire et de manipuler de façon atraumatique les tissus les plus fragiles (capsule cristallinienne, iris). La capsule antérieure du cristallin est disséquée de façon curvilinéaire continue (capsulorhèxis) afin de créer une ouverture centrale circulaire de
L’implant intraoculaire, formé d’une optique centrale de 5 à
L’intervention est donc à présent bien codifiée et d’apprentissage relativement rapide pour un chirurgien entraîné. Elle présente des avantages indéniables en termes de sécurité peropératoire (élimination du risque d’hémorragie choroïdienne expulsive, limitation de l’issue vitréenne et du risque rétinien en cas de rupture capsulaire postérieure) et de rapidité de la réhabilitation fonctionnelle postopératoire (peu ou pas d’astigmatisme induit, récupération d’une vision utile en quelques heures et de la vision définitive en quelques jours au lieu de quelques semaines). Une correction optique adaptée est prescrite à 3 semaines pour la vision de loin et la vision de près dans la majorité des cas.
